# DIRECTIVA-EXPEDIENTE-CLINICO

**Version:** 1.0
**Fecha:** 2025-12-08
**Vertical:** Clinicas
**Nivel:** 2B.2

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## PROPOSITO

Define las directrices para la implementacion del expediente clinico electronico.

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## ALCANCE

- Historial medico del paciente
- Consultas y notas medicas
- Recetas y prescripciones
- Estudios y resultados
- Cumplimiento normativo

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## NORMATIVA APLICABLE

### NOM-024-SSA3-2012

**Intercambio de informacion en salud**

Requerimientos:
- Estructura estandarizada de datos
- Interoperabilidad con otros sistemas
- Identificacion unica del paciente

### NOM-004-SSA3-2012

**Del expediente clinico**

Requerimientos:
- Consentimiento informado
- Nota de ingreso
- Notas de evolucion
- Ordenes medicas
- Resultados de estudios

### Ley Federal de Proteccion de Datos Personales

- Datos de salud = datos sensibles
- Consentimiento expreso requerido
- Derecho de acceso, rectificacion, cancelacion, oposicion (ARCO)

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## PRINCIPIOS

### 1. Integridad de Datos

- Registros inmutables (no se borran, se anulan)
- Firma electronica del medico
- Auditoria completa de accesos

### 2. Confidencialidad

- Acceso basado en roles
- Encriptacion en reposo y transito
- Logs de acceso obligatorios

### 3. Disponibilidad

- Acceso 24/7 para emergencias
- Respaldos automaticos
- Plan de recuperacion

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## MODELO DE DATOS

### medical_records (expediente)
```yaml
campos:
  - id: uuid
  - patient_id: FK -> clinica.patients
  - record_number: string (unico por clinica)
  - created_at: timestamp
  - allergies_reviewed: boolean
  - blood_type: enum(A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+, O-)
```

### consultations (consultas)
```yaml
campos:
  - id: uuid
  - medical_record_id: FK -> medical_records
  - appointment_id: FK -> appointments
  - doctor_id: FK -> clinica.doctors
  - consultation_type: enum(first, followup, emergency)
  - chief_complaint: text # motivo de consulta
  - present_illness: text # padecimiento actual
  - physical_exam: json # exploracion fisica
  - assessment: text # valoracion
  - plan: text # plan de tratamiento
  - signed_at: timestamp
  - signature_hash: string # firma electronica
```

### vital_signs (signos vitales)
```yaml
campos:
  - id: uuid
  - consultation_id: FK -> consultations
  - blood_pressure_systolic: integer
  - blood_pressure_diastolic: integer
  - heart_rate: integer
  - respiratory_rate: integer
  - temperature: decimal
  - weight: decimal
  - height: decimal
  - oxygen_saturation: integer
  - recorded_by: FK -> auth.users
  - recorded_at: timestamp
```

### diagnoses (diagnosticos)
```yaml
campos:
  - id: uuid
  - consultation_id: FK -> consultations
  - cie10_code: string # codigo CIE-10
  - description: text
  - diagnosis_type: enum(principal, secondary, presumptive, definitive)
  - notes: text
```

### prescriptions (recetas)
```yaml
campos:
  - id: uuid
  - consultation_id: FK -> consultations
  - patient_id: FK -> patients
  - doctor_id: FK -> doctors
  - prescription_number: string
  - medications: json # array de medicamentos
  - instructions: text
  - valid_until: date
  - signed_at: timestamp
  - signature_hash: string
```

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## FLUJO DE CONSULTA

```
1. Paciente llega a cita
   |
2. Enfermera registra signos vitales
   |
3. Medico accede al expediente
   |
4. Revisa historial y alergias
   |
5. Realiza consulta
   |
6. Documenta en sistema
   |-- Motivo de consulta
   |-- Exploracion fisica
   |-- Diagnostico (CIE-10)
   |-- Plan de tratamiento
   |
7. Genera receta (si aplica)
   |
8. Firma electronica
   |
9. Cierra consulta
```

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## SEGURIDAD Y ACCESOS

### Roles y Permisos

| Rol | Permisos |
|-----|----------|
| Medico | CRUD consultas propias, lectura historial |
| Enfermera | Signos vitales, lectura basica |
| Recepcion | Datos demograficos, citas |
| Admin | Configuracion, reportes |

### Auditoria Obligatoria

Cada acceso al expediente registra:
- Usuario
- Fecha/hora
- Accion realizada
- IP de origen
- Motivo de acceso

### Encriptacion

```
Datos en reposo:
  - AES-256 para campos sensibles
  - Llaves rotadas cada 90 dias

Datos en transito:
  - TLS 1.3
  - Certificados validos
```

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## INTEGRACION CON CORE

### Herencia de Specs

| Spec Core | Aplicacion |
|-----------|------------|
| SPEC-MAIL-THREAD-TRACKING | Historial de cambios |
| SPEC-INTEGRACION-CALENDAR | Agenda de citas |
| SPEC-RRHH-EVALUACIONES-SKILLS | Especialidades medicas |

### APIs a Extender

- `PartnerService` -> `PatientService`
- `EmployeeService` -> `DoctorService`
- Sistema de tracking -> Historial expediente

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## REFERENCIAS

- NOM-024-SSA3-2012
- NOM-004-SSA3-2012
- Ley Federal de Proteccion de Datos Personales
- HERENCIA-SPECS-ERP-CORE.md

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**Documento de directiva oficial**
