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erp-clinicas/orchestration/directivas/DIRECTIVA-EXPEDIENTE-CLINICO.md

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Raw Blame History

DIRECTIVA-EXPEDIENTE-CLINICO

Version: 1.0 Fecha: 2025-12-08 Vertical: Clinicas Nivel: 2B.2

PROPOSITO

Define las directrices para la implementacion del expediente clinico electronico.

ALCANCE

  • Historial medico del paciente
  • Consultas y notas medicas
  • Recetas y prescripciones
  • Estudios y resultados
  • Cumplimiento normativo

NORMATIVA APLICABLE

NOM-024-SSA3-2012

Intercambio de informacion en salud

Requerimientos:

  • Estructura estandarizada de datos
  • Interoperabilidad con otros sistemas
  • Identificacion unica del paciente

NOM-004-SSA3-2012

Del expediente clinico

Requerimientos:

  • Consentimiento informado
  • Nota de ingreso
  • Notas de evolucion
  • Ordenes medicas
  • Resultados de estudios

Ley Federal de Proteccion de Datos Personales

  • Datos de salud = datos sensibles
  • Consentimiento expreso requerido
  • Derecho de acceso, rectificacion, cancelacion, oposicion (ARCO)

PRINCIPIOS

1. Integridad de Datos

  • Registros inmutables (no se borran, se anulan)
  • Firma electronica del medico
  • Auditoria completa de accesos

2. Confidencialidad

  • Acceso basado en roles
  • Encriptacion en reposo y transito
  • Logs de acceso obligatorios

3. Disponibilidad

  • Acceso 24/7 para emergencias
  • Respaldos automaticos
  • Plan de recuperacion

MODELO DE DATOS

medical_records (expediente)

campos:
  - id: uuid
  - patient_id: FK -> clinica.patients
  - record_number: string (unico por clinica)
  - created_at: timestamp
  - allergies_reviewed: boolean
  - blood_type: enum(A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+, O-)

consultations (consultas)

campos:
  - id: uuid
  - medical_record_id: FK -> medical_records
  - appointment_id: FK -> appointments
  - doctor_id: FK -> clinica.doctors
  - consultation_type: enum(first, followup, emergency)
  - chief_complaint: text # motivo de consulta
  - present_illness: text # padecimiento actual
  - physical_exam: json # exploracion fisica
  - assessment: text # valoracion
  - plan: text # plan de tratamiento
  - signed_at: timestamp
  - signature_hash: string # firma electronica

vital_signs (signos vitales)

campos:
  - id: uuid
  - consultation_id: FK -> consultations
  - blood_pressure_systolic: integer
  - blood_pressure_diastolic: integer
  - heart_rate: integer
  - respiratory_rate: integer
  - temperature: decimal
  - weight: decimal
  - height: decimal
  - oxygen_saturation: integer
  - recorded_by: FK -> auth.users
  - recorded_at: timestamp

diagnoses (diagnosticos)

campos:
  - id: uuid
  - consultation_id: FK -> consultations
  - cie10_code: string # codigo CIE-10
  - description: text
  - diagnosis_type: enum(principal, secondary, presumptive, definitive)
  - notes: text

prescriptions (recetas)

campos:
  - id: uuid
  - consultation_id: FK -> consultations
  - patient_id: FK -> patients
  - doctor_id: FK -> doctors
  - prescription_number: string
  - medications: json # array de medicamentos
  - instructions: text
  - valid_until: date
  - signed_at: timestamp
  - signature_hash: string

FLUJO DE CONSULTA

1. Paciente llega a cita
   |
2. Enfermera registra signos vitales
   |
3. Medico accede al expediente
   |
4. Revisa historial y alergias
   |
5. Realiza consulta
   |
6. Documenta en sistema
   |-- Motivo de consulta
   |-- Exploracion fisica
   |-- Diagnostico (CIE-10)
   |-- Plan de tratamiento
   |
7. Genera receta (si aplica)
   |
8. Firma electronica
   |
9. Cierra consulta

SEGURIDAD Y ACCESOS

Roles y Permisos

Rol Permisos
Medico CRUD consultas propias, lectura historial
Enfermera Signos vitales, lectura basica
Recepcion Datos demograficos, citas
Admin Configuracion, reportes

Auditoria Obligatoria

Cada acceso al expediente registra:

  • Usuario
  • Fecha/hora
  • Accion realizada
  • IP de origen
  • Motivo de acceso

Encriptacion

Datos en reposo:
  - AES-256 para campos sensibles
  - Llaves rotadas cada 90 dias

Datos en transito:
  - TLS 1.3
  - Certificados validos

INTEGRACION CON CORE

Herencia de Specs

Spec Core Aplicacion
SPEC-MAIL-THREAD-TRACKING Historial de cambios
SPEC-INTEGRACION-CALENDAR Agenda de citas
SPEC-RRHH-EVALUACIONES-SKILLS Especialidades medicas

APIs a Extender

  • PartnerService -> PatientService
  • EmployeeService -> DoctorService
  • Sistema de tracking -> Historial expediente

REFERENCIAS

  • NOM-024-SSA3-2012
  • NOM-004-SSA3-2012
  • Ley Federal de Proteccion de Datos Personales
  • HERENCIA-SPECS-ERP-CORE.md

Documento de directiva oficial