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# DIRECTIVA-EXPEDIENTE-CLINICO
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**Version:** 1.0
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**Fecha:** 2025-12-08
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**Vertical:** Clinicas
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**Nivel:** 2B.2
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## PROPOSITO
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Define las directrices para la implementacion del expediente clinico electronico.
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## ALCANCE
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- Historial medico del paciente
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- Consultas y notas medicas
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- Recetas y prescripciones
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- Estudios y resultados
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- Cumplimiento normativo
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## NORMATIVA APLICABLE
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### NOM-024-SSA3-2012
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**Intercambio de informacion en salud**
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Requerimientos:
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- Estructura estandarizada de datos
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- Interoperabilidad con otros sistemas
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- Identificacion unica del paciente
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### NOM-004-SSA3-2012
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**Del expediente clinico**
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Requerimientos:
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- Consentimiento informado
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- Nota de ingreso
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- Notas de evolucion
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- Ordenes medicas
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- Resultados de estudios
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### Ley Federal de Proteccion de Datos Personales
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- Datos de salud = datos sensibles
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- Consentimiento expreso requerido
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- Derecho de acceso, rectificacion, cancelacion, oposicion (ARCO)
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## PRINCIPIOS
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### 1. Integridad de Datos
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- Registros inmutables (no se borran, se anulan)
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- Firma electronica del medico
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- Auditoria completa de accesos
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### 2. Confidencialidad
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- Acceso basado en roles
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- Encriptacion en reposo y transito
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- Logs de acceso obligatorios
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### 3. Disponibilidad
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- Acceso 24/7 para emergencias
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- Respaldos automaticos
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- Plan de recuperacion
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## MODELO DE DATOS
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### medical_records (expediente)
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```yaml
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campos:
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- id: uuid
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- patient_id: FK -> clinica.patients
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- record_number: string (unico por clinica)
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- created_at: timestamp
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- allergies_reviewed: boolean
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- blood_type: enum(A+, A-, B+, B-, AB+, AB-, O+, O-)
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```
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### consultations (consultas)
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```yaml
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|
campos:
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|
- id: uuid
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|
- medical_record_id: FK -> medical_records
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|
- appointment_id: FK -> appointments
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|
- doctor_id: FK -> clinica.doctors
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|
- consultation_type: enum(first, followup, emergency)
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- chief_complaint: text # motivo de consulta
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- present_illness: text # padecimiento actual
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- physical_exam: json # exploracion fisica
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- assessment: text # valoracion
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- plan: text # plan de tratamiento
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- signed_at: timestamp
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- signature_hash: string # firma electronica
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```
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### vital_signs (signos vitales)
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```yaml
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campos:
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|
- id: uuid
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|
- consultation_id: FK -> consultations
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|
- blood_pressure_systolic: integer
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|
- blood_pressure_diastolic: integer
|
|
- heart_rate: integer
|
|
- respiratory_rate: integer
|
|
- temperature: decimal
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- weight: decimal
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- height: decimal
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- oxygen_saturation: integer
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|
- recorded_by: FK -> auth.users
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|
- recorded_at: timestamp
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```
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### diagnoses (diagnosticos)
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```yaml
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|
campos:
|
|
- id: uuid
|
|
- consultation_id: FK -> consultations
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|
- cie10_code: string # codigo CIE-10
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- description: text
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|
- diagnosis_type: enum(principal, secondary, presumptive, definitive)
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|
- notes: text
|
|
```
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### prescriptions (recetas)
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|
```yaml
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|
campos:
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|
- id: uuid
|
|
- consultation_id: FK -> consultations
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|
- patient_id: FK -> patients
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|
- doctor_id: FK -> doctors
|
|
- prescription_number: string
|
|
- medications: json # array de medicamentos
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|
- instructions: text
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|
- valid_until: date
|
|
- signed_at: timestamp
|
|
- signature_hash: string
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```
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## FLUJO DE CONSULTA
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```
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1. Paciente llega a cita
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2. Enfermera registra signos vitales
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3. Medico accede al expediente
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4. Revisa historial y alergias
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5. Realiza consulta
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6. Documenta en sistema
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|-- Motivo de consulta
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|-- Exploracion fisica
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|-- Diagnostico (CIE-10)
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|-- Plan de tratamiento
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7. Genera receta (si aplica)
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8. Firma electronica
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9. Cierra consulta
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```
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## SEGURIDAD Y ACCESOS
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### Roles y Permisos
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| Rol | Permisos |
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| Medico | CRUD consultas propias, lectura historial |
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| Enfermera | Signos vitales, lectura basica |
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| Recepcion | Datos demograficos, citas |
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| Admin | Configuracion, reportes |
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### Auditoria Obligatoria
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Cada acceso al expediente registra:
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- Usuario
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- Fecha/hora
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- Accion realizada
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- IP de origen
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- Motivo de acceso
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### Encriptacion
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```
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Datos en reposo:
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- AES-256 para campos sensibles
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- Llaves rotadas cada 90 dias
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Datos en transito:
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- TLS 1.3
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- Certificados validos
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```
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## INTEGRACION CON CORE
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### Herencia de Specs
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| Spec Core | Aplicacion |
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|-----------|------------|
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| SPEC-MAIL-THREAD-TRACKING | Historial de cambios |
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| SPEC-INTEGRACION-CALENDAR | Agenda de citas |
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| SPEC-RRHH-EVALUACIONES-SKILLS | Especialidades medicas |
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### APIs a Extender
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- `PartnerService` -> `PatientService`
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- `EmployeeService` -> `DoctorService`
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- Sistema de tracking -> Historial expediente
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## REFERENCIAS
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- NOM-024-SSA3-2012
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- NOM-004-SSA3-2012
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- Ley Federal de Proteccion de Datos Personales
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- HERENCIA-SPECS-ERP-CORE.md
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**Documento de directiva oficial**
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